Demande Tarification Assurance Auto

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Veuillez compléter le formulaire ci-dessous afin d'obtenir la tarification de votre assurance auto.

 

Nom & Prénom :

Date de naissance :

Date obtention permis :

Adresse e-mail :

N° téléphone :

Adresse (rue et numéro) :

Code postal :

Localité :

Profession :

Statut (indépendant ou salarié) :

Déjà assuré(e) ?

Si oui, depuis quelle date ?

Déclaré(e) dans le contrat de vos parents ?

Si oui, depuis quelle date ?

Date d'obtention du diplôme ?

concernant les sinistres éventuels des 5 dernières années :

Nombre de sinistre(s) en droit :

Nombre de sinistre(s) en tort :

Seul(e) en cause :

Concernant le véhicule :

Marque, modèle et carturant :

Puissance en KW :

Cylindrée :

Valeur catalogue hors TVA (options comprises et hors remises) :

Equipé des technologies de sécurité suivantes ?

Technologies de sécurité :

Système de freinage automatique

Avertisseur de franchissement de ligne

Régulateur automatique de vitesse

Avertisseur d'angle mort

Système de détection de piétons et cyclistes

Aucune

Date de première mise en circulation :

Usage professionnel (oui ou non) :

Véhicule neuf (oui ou non) :

Garage ou Carport au domicile (oui ou non) :

Garanties souhaitées :

RC

Mini omnium

Omnium complète

Assistance véhicule et/ou personnes

Protection du conducteur

Protection juridique

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